Aanmelden Cultuurprijs

Naam van de aanvrager(Vereist)

Voornaam Achternaam

E-mailadres van de aanvrager(Vereist)

Telefoonnummer van de aanvrager(Vereist)

Naam genomineerde persoon/organisatie(Vereist)

Voor- en achternaam of naam organisatie

E-mailadres genomineerde persoon/organisatie(Vereist)

Adres genomineerde persoon/organisatie(Vereist)

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode

Telefoonnummer genomineerde persoon/organisatie(Vereist)

Vul de datum in vanaf wanneer de genomineerde in Waddinxveen woont of is gevestigd(Vereist)

Soort kunst/activiteit(Vereist)

Beeldende kunst

Fotografie

Film

Multimedia

Muziek

Drama

Dans

Poëzie en proza

Anders

U kunt meer vakjes aanvinken

Motiveer uw aanmelding(Vereist)

Beschrijf en motiveer uw aanmelding.

Wilt u een bijlage meesturen?

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.