Aanmelden Cultuurprijs

"(Verplicht)" geeft vereiste velden aan

Naam van de aanvrager(Verplicht)

Voornaam Achternaam

E-mailadres van de aanvrager(Verplicht)

Telefoonnummer van de aanvrager(Verplicht)

Naam genomineerde persoon/organisatie(Verplicht)

Voor- en achternaam of naam organisatie

E-mailadres genomineerde persoon/organisatie(Verplicht)

Adres genomineerde persoon/organisatie(Verplicht)

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode

Telefoonnummer genomineerde persoon/organisatie(Verplicht)

Vul de datum in vanaf wanneer de genomineerde in Waddinxveen woont of is gevestigd(Verplicht)

Soort kunst/activiteit(Verplicht)

Beeldende kunst

Fotografie

Film

Multimedia

Muziek

Drama

Dans

Poëzie en proza

U kunt meer vakjes aanvinken

Motiveer uw aanmelding(Verplicht)

Beschrijf en motiveer uw aanmelding.

Wilt u een bijlage meesturen?

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Dit formulier is beveiligd met reCAPTCHA. Het privacybeleid(opent in nieuw tabblad) en de servicevoorwaarden(opent in nieuw tabblad) van Google zijn van toepassing.